Registre nominatif prévention

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2020 SUR LE REGISTRE NOMINATIF DE PRÉVENTION DU PLAN D’ALERTE CANICULE OU AUTRE SITUATION D URGENCE

Si vous résidez sur la commune, avez plus de 65 ans,ou que vous êtes en situation de handicap ou d’invalidité majeure, vous pouvez vous inscrire sur le registre nominatif, institué dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence départemental, mis en œuvre en cas de risques exceptionnels tels que la canicule.

Cette inscription est bien entendu facultative et votre radiation peut être effectuée à tout moment sur demande de votre part.

Ce registre est soumis au décret n° 2004-926 du 1er septembre 2004.

  • Coordonnées du Beneficiaire

  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • Coordonnées de la personne à prévenir en cas d'urgence

  • Coordonnées du tiers qui formule la demande d'inscription

  • Coordonnées du médecin traitant

  • coordonnées de l'infirmier(ère)

  • Consentement